保险条款“移花接木”只为“多进少出”

在保险理赔条款中，一些保险公司利用起草、制作格式合同的便利，将有利于自身利益最大化的条款“埋藏”在合同之中，损害被保险人的利益。“移花接木”保险公司在与被保险人签订的合同中，将涉及社会福利保障性质的“基本医疗保险标准核定医疗费用的赔偿金额”条款写入商业保险合同中，规避应承担的保险义务。”2008年9月11日，吴玉涛驾驶拖拉机与他人发生交通事故造成对方受伤。法院判决：保险公司在吴玉涛投保的“交强险”责任限额内赔偿伤者11万元，吴玉涛、吴玉婷另付连带赔偿5.6万元。”该条款的含义是，伤者使用“基本医疗保险和工伤保险药品目录”以外的用药不予理赔。关于保险条款“移花接木”只为“多进少出”的法律问题，大律网小编为大家整理了合同纠纷律师相关的法律知识，希望能帮助大家。

在保险理赔条款中，一些保险公司利用起草、制作格式合同的便利，将有利于自身利益最大化的条款“埋藏”在合同之中，损害被保险人的利益。

本案虽然仅涉及一位被保险人的利益，但在这家保险公司投保的所有被保险人，均存在着权益被侵犯的风险，并由此勾勒出保险行业普遍存在的现象。

——编辑手记

我国基本医疗保险，是一项具有福利性质的社会保险制度，通过单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊后，由保险机构给予一定经济补偿，以减轻劳动者因患病、治疗所带来的经济负担。为了控制医疗保险药品费用的支出，基本医疗保险限定了药品的使用范围。而与此不同的商业保险，保险公司收取的保费远远高于基本医疗保险，投保人对于加入保险的利益期待也远远高于基本医疗保险。

数年前，劳动和社会保障部下发了《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》，限定了药品的使用范围，而南京一家保险公司却将基本医疗保险使用药品范围，移植到商业保险合同中，设定“基本医疗保险以外用药不予理赔”条款，并以此对被保险人拒赔，引发纠纷。

日前，南京市江宁区法院审结该案。

2011年8月底，最高人民法院以官方公报形式发布此案，对全国法院审理类似案件给出指导性意见。

“移花接木”

保险公司在与被保险人签订的合同中，将涉及社会福利保障性质的“基本医疗保险标准核定医疗费用的赔偿金额”条款写入商业保险合同中，规避应承担的保险义务。

江苏省南京市的吴玉涛，租用其姐姐吴玉婷的一辆拖拉机跑运输。

2008年3月24日，吴玉涛在某保险公司南京分公司（简称保险公司）投保了一年期的法定“交强险”和机动车第三者责任商业险，理赔金额20万元。保险公司提供的格式保险合同第25条第2款约定：“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。”

2008年9月11日，吴玉涛驾驶拖拉机与他人发生交通事故造成对方受伤。

伤者住院治疗期间，吴玉涛支付了所有的医药费。

伤者出院后以保险公司、吴玉涛、吴玉婷为被告，向法院提起交通事故人身损害赔偿之诉。

法院判决：保险公司在吴玉涛投保的“交强险”责任限额内赔偿伤者11万元，吴玉涛、吴玉婷另付连带赔偿5.6万元。

“多进少出”

保险公司称：根据合同约定，伤者使用基本医疗保险和工伤保险药品目录以外的用药不予理赔。

在此事故中，吴玉涛支付伤者抢救医疗费、连带赔偿款合计72825.98元。

于是，吴玉涛依据其投保的机动车第三者责任险，向保险公司提出商业理赔申请，但保险公司以用药超过基本医疗保险使用药品范围为由拒赔，吴玉涛将保险公司诉至南京市江宁区法院。

吴玉涛诉称：2008年3月24日，原告与保险公司签订了第三者责任保险合同。

2008年9月11日，原告驾驶被保险车辆与他人发生交通事故，造成对方受伤。为此，原告支付了医疗费、赔偿款72825.98元。

原告要求保险公司按第三者责任保险合同中的约定，全额支付保险金遭到拒绝。请求法院判令保险公司依据保险合同支付商业保险金72825.98元。

保险公司辩称：被告和原告签订的保险合同第25条第2款约定：“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额……不属于保险人赔偿范围或超出保险人应赔偿金额的，保险人不承担赔偿责任。”该条款的含义是，伤者使用“基本医疗保险和工伤保险药品目录”以外的用药不予理赔。

被告对原告支付的药费进行审核，发现伤者在治疗中使用了基本医疗保险和工伤保险药品目录以外的用药，根据合同约定，该笔药费不应理赔。

吴玉涛认为：伤者如何治疗由医院根据情况合理用药，如果院方按照保险公司的规定，不顾伤者损害程度，只选用基本医疗保险和工伤保险药品目录中的选项，是对伤者生命健康不负责任的行为。

有违诚信

法院认为：保险公司“医保外用药”不予理赔的主张，明显降低了保险公司的风险，减少了保险公司的义务，限制了吴玉涛的权利。保险公司按照商业保险收取保费，却按照基本医疗保险的标准理赔，有违诚信。

法院审理后认为：本案，保险合同第25条第2款约定“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”。对此，吴玉涛与保险公司有着不同的理解。保险公司认为，该条约定的含义是“医保外用药”不予理赔。吴玉涛认为，该约定中的国家基本医疗保险标准并无明确具体含义，保险公司将其定义为“医保用药范围”无法律依据。

法院认为，《合同法》第41条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款”。因此，在涉案保险合同争议条款涵义不明确的情况下，应当作出不利于保险公司的解释。

国家基本医疗保险作为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性质的社会保险制度，旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗所带来的经济风险。有关部门为了控制基本医疗保险药品费用的支出，限定了药品的使用范围。

涉案保险合同是一份具有商业性质的保险合同，保险人收取的保费金额远远高于基本医疗保险，投保人对于加入保险的利益期待也远远高于基本医疗保险。因此，如果按照保险公司“医保外用药”不予理赔的主张对争议条款进行解释，明显降低了保险公司的风险，减少了保险公司的义务，限制了吴玉涛的权利。保险公司按照商业保险收取保费，却按照基本医疗保险的标准理赔，有违诚信。

本院对保险公司提出的“医保外用药不予理赔”的主张不予支持。原告吴玉涛未投保“不计免赔附加险”的免赔率为20％。

日前，法院作出一审判决，保险公司给付吴玉涛商业保险理赔款58260.78元。

一审宣判后，双方当事人未在法定期限内提起上诉，一审判决发生法律效力。

法律提示

一些保险公司会将合同中的免责条款偷换概念，设置有利于自身的免责条款，降低理赔风险。由于投保人对于格式合同往往不深究，容易引起后续纠纷。[page]

此案的判决，首次从法律上就保险公司以国家基本医疗保险限定药品的使用范围作为商业保险事故医疗费理赔的基准，设定“医保外用药不予理赔”免除条款的法律效力作出司法认定，否定了“医保外用药不予理赔”条款的合法性，填补了法律空白，树立了裁判样板。

本案判决生效后，由江苏省高级人民法院报送最高人民法院。

2011年8月，最高人民法院以《最高人民法院公报》形式将该判例作为典范刊出，为全国法院审理类似案件给出指导性意见。

最高院指出：根据2002年修订的《保险法》第17条第1款、第18条的规定，订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容。保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。据此，保险人有义务在订立保险合同时向投保人就责任免除条款作出明确说明，前述义务是法定义务，也是特别告知义务。如果保险合同当事人对保险人是否履行该项告知义务发生争议，保险人应当提供其对有关免责条款内容作出明确解释的相关证据，否则该免责条款不产生效力。

法律专家指出：本案，在抢救和治疗事故受伤人员的过程中，被保险人和受伤人员不具有选择使用何种药品的权利和机会，在人命关天的危急情况下，只能听从医疗机构及其医护人员安排，按照卫生部门规定的各项抢救预案和治疗方案，进行事故人员救治和治疗，最大限度降低事故造成的人员伤害。

保险公司要求被保险人在抢救和治疗事故受害人时使用的药品必须在基本医疗保险目录中，否则不予理赔的主张，既不符合法律规定，也不符合发生事故后抢救受伤人员、挽救伤者生命的客观实际，它是一种加大被保险人责任、减少保险公司义务的行为，没有法律和合同依据。

此案承办法官介绍，从当前发生的保险纠纷来看，虽然不少保险公司提供的格式合同中有“免责条款”一栏，但一些合同还会将涉及免责的条款“埋藏”在其他条款之中，甚至少数保险公司会将合同中的免责条款偷换概念，以“重要提示”的形式出现，玩弄文字游戏，降低理赔风险。由于投保人对于格式合同往往不深究，容易引起后续纠纷。

阅读延伸：劳动纠纷/劳动争议

法官提醒：“由于专业知识的差距，投保人很难就保险条款与保险公司进行协商，实践中很多保险条款的设计不利于投保人，因保险公司未详细解释免责条款引发的案件屡见不鲜。公众在签订合同时一定要特别关注合同中的免责条款，以免日后引发纠纷。”

（文中人名系化名）