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怎样填写工伤认定申请表
李孟阳律师2022.01.0986人阅读
导读：
工伤认定申请表封皮申请人：受伤害职工姓名例：王XX受伤害职工：受伤害职工姓名例：王XX申请人与受伤害职工关系：本人填表日期：xxxx年xx月xx日内页职工姓名王XX性别男出生日期1966年x月x日身份证号码联系电话家庭地址XX省XX县XX街11号邮政编码工作单位Xx公司联系电话法人电话11111111单位地址详细地址邮政编码职业、工种或工作岗位操作员参加工作时间到公司时间事故时间、地点及主要原因事故时间：xxxx年x月x日，地点：xxx，受伤主要原因：本什么伤到什么。那么怎样填写工伤认定申请表。大律网小编为大家整理如下相关知识，希望能帮助大家。
工伤认定申请表封皮申请人：受伤害职工姓名例：王XX受伤害职工：受伤害职工姓名例：王XX申请人与受伤害职工关系：本人填表日期：xxxx年xx月xx日内页职工姓名王XX性别男出生日期1966年x月x日身份证号码联系电话家庭地址XX省XX县XX街11号邮政编码工作单位Xx公司联系电话法人电话11111111单位地址详细地址邮政编码职业、工种或工作岗位操作员参加工作时间到公司时间事故时间、地点及主要原因事故时间：xxxx年x月x日，地点：xxx，受伤主要原因：本什么伤到什么。关于怎样填写工伤认定申请表的法律问题，大律网小编为大家整理了合同纠纷律师相关的法律知识，希望能帮助大家。
工伤认定申请表
封皮
申请人：受伤害职工姓名(或近亲属姓名)例：王XX
受伤害职工：受伤害职工姓名例：王XX
申请人与受伤害职工关系：本人(近亲属的，如父子关系)
填表日期：xxxx年xx月xx日
内页
职工姓名
王XX
性别
男
出生日期
1966年x月x日
身份证号码
联系电话
家庭地址
XX省XX县XX街11号
邮政编码
工作单位
Xx公司(工商执照为准)
联系电话
法人电话11111111
单位地址
详细地址
邮政编码
职业、工种或工作岗位
操作员
参加工作时间
到公司时间
事故时间、地点及主要原因
事故时间：xxxx年x月x日，地点：xxx，受伤主要原因：本什么伤到什么。
诊断时间
xxxx年x月x日
受伤害部位
Xxx部位
职业病名称
患职业病的，写职业病名称(以职业病诊断证明书为准)
接触职业病危害岗位
例如：尘肺患者从事的风钻工
接触职业病危害时间
***年**月**日
受伤害经过简述(可附页)
王XX于xxxx年x月x日到xxxxx(公司、企业、工厂)务工，职务xxx(什么工种)，月平均工资xxx元(工资计件月平均工资xxxx元)。Xxxx年x月x日x时左右，王XX在操作xxx(做什么)时，因xxxx(什么)不慎受伤到什么(部位)。送到哪里治疗(先到那里治疗，后到那里确诊)。(受伤时最好有现场证明人)
职业病患者填写：王XX于xxxx年x月x日到xxxxx(公司、企业、工厂)务工，职务xxx(什么工种)，接触xxxxxxxxxxxxxxx职业危害。xxxx年x月x日，体检时，检查为xxxx，后被xxxx疾控中心(职业病诊断机构)诊断为xxxx。
(受伤害职工或亲属意见)申请事项：所填情况属实，申请工伤认定。
申请人签字：王XX
Xxxx年xx月xx日
用人单位意见：
所填情况属实，同意申请工伤认定。
经办人签字:xxxx(公司法人或人事主管)
xxxx公司(公章)
Xxxx年xx月xx日
注：个人申请工伤认定的，单位签字(或盖章)不是必需的。
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